PROSTATE QUAND S’INQUIÉTER ?

L’adénome de la prostate est-il dangereux ? Un dosage du PSA tous les ans à partir de 50 ans permet-il de détecter un cancer de la prostate débutant ? Est-ce inutile voire dommageable ?

Tous les hommes savent que tôt ou tard leur prostate leur causera des désagréments, voire un cancer, et le redoutent. Sans toujours savoir à quoi celle-ci ressemble ni quel est son rôle ! Située sous la vessie en avant du rectum et traversée de haut en bas par l’urètre (le canal qui évacue l’urine de la vessie), cette glande a la forme et la grosseur d’une châtaigne. La traversent aussi : les canaux qui véhiculent le sperme produit par les testicules, et les vésicules séminales (les réservoirs de sperme entre deux éjaculations spermatiques). Cette glande sécrète un liquide entrant dans la composition du sperme. Elle joue donc un rôle essentiel dans la fertilité masculine mais sans intervenir dans le mécanisme d’érection et d’éjaculation, comme le croient souvent les hommes. Vers l’âge de 40 ans, la prostate commence à augmenter de volume sous l’influence des hormones sexuelles mâles produites par les testicules. Ce phénomène est naturel mais il peut finir par gêner quand la prostate grossit au point d’appuyer sur la vessie et/ou l’urètre. Les troubles sont irritatifs : besoins pressants et fréquents d’aller aux toilettes, difficultés à se retenir. Et aussi obstructifs : faible jet urinaire, difficulté à démarrer la miction, gouttes retardataires, sensation de ne pas vider complètement sa vessie.

Ne pas confondre adénome et cancer

L’augmentation du volume prostatique responsable de troubles urinaires (généralement après 60 ans) est appelée adénome de la prostate ou hypertrophie bénigne de la prostate.

Presque tous les hommes

C’est de loin la pathologie de la prostate la plus fréquente : passé 80 ans, la quasi-totalité des hommes en souffre plus ou moins. Ce n’est pas un cancer mais c’est gênant ; les hommes le vivent en général comme la marque de leur vieillissement même s’ils sont en forme par ailleurs, ou comme le signe du déclin de leur séduction, de leur sexualité et de leur fertilité. Cela dit, il est bon d’en parler à son médecin traitant pour s’assurer qu’il s’agit bien d’un adénome de la prostate et, si c’est le cas, pour bénéficier d’un traitement. L’examen le plus important est le toucher rectal (pratiqué vessie vide). Il indique au médecin si la prostate a augmenté de volume, si elle est souple, régulière, élastique et indolore. Des examens complémentaires comme une échographie peuvent être nécessaires.

Traitement médicamenteux

Au début, quand les troubles urinaires sont modérés et ne gênent pas la vie personnelle et sociale, une simple surveillance suffit. S’ils deviennent incommodants ou s’ils retentissent sur la sexualité (troubles de l’éjaculation et de l’érection parfois), le médecin prescrit un médicament parmi trois familles : extraits de plantes, alpha-bloquants, inhibiteurs de la 5-alpha réductase. Ils agissent en améliorant l’ouverture du col de la vessie ou en diminuant le volume de la prostate. Notez que les médicaments contre les troubles de l’érection permettent par ailleurs de maintenir ou retrouver une activité sexuelle satisfaisante.

Chirurgie si nécessaire

C’est seulement en cas d’échec de ces traitements ou de complications de l’hypertrophie bénigne de la prostate – infections urinaires à répétition et calculs vésicaux notamment – qu’une intervention chirurgicale est envisagée : l’ablation de la partie hypertrophiée (et non de la totalité de la prostate). Elle se fait très souvent sous endoscopie (en passant par la voie naturelle) et par laser, ce qui ramène la durée du séjour hospitalier à 2-3 jours. L’intervention normalise le débit urinaire dans 80 % des cas et réduit les symptômes dans 90 % des cas. Elle n’empêche pas les rapports sexuels, mais l’éjaculation devient rétrograde ; le sperme reflue en partie ou en totalité dans la vessie et ne sort pas par la verge. C’est sans conséquence sur les sensations de la personne, mais cela ne permet plus de féconder une partenaire et d’avoir des enfants naturellement.

Le dosage du PSA

Une augmentation du taux de PSA (antigène prostatique spécifique), une substance fabriquée par la prostate et présente dans le sang des hommes, signale une anomalie prostatique, mais pas nécessairement un cancer. Un adénome de la prostate ou une prostatite (infection de la prostate) le font aussi grimper. Pourtant, les médecins prescrivent souvent ce dosage. Devant cette inflation coûteuse des dosages à partir de 50 ans, la Haute Autorité de Santé (HAS) a fait une mise au point en 2012. Selon elle, « sauf en cas de symptômes évocateurs (troubles de la miction, infection urinaire, grosse prostate), il n’est pas utile de généraliser le dépistage par le PSA à tous les hommes dès 50 ans, ni même à ceux considérés à haut risque (antécédents familiaux par exemple), en raison des surdiagnostics et des surtraitements possibles ». De fait, l’éventualité de découvrir un cancer qui n’aurait jamais évolué, ou une tumeur qui aurait évolué lentement, est élevée.

Trop de prostatectomies

Après l’ablation totale de la prostate (prostatectomie), principal traitement du cancer localisé de la prostate, c’est-à-dire sans métastases, il n’y a plus rien à craindre. Mais cela se fait au prix très souvent d’une impuissance et parfois d’une incontinence urinaire. Des inconvénients que la HAS trouve injustifiés dans un grand nombre de cas. La difficulté, à ce jour, est qu’on ne sait pas distinguer une tumeur agressive d’une tumeur sans gravité à terme : dans le doute, on traite. Le profil génétique tumoral devrait toutefois changer la donne dans les années à venir.

Plus agressif à 60 ans

Tout le monde n’est pas d’accord avec la position de la HAS. De nombreux urologues prônent au contraire un dépistage organisé par toucher rectal + dosage sanguin du PSA, tous les 3 ans de 55 à 69 ans si le PSA est inférieur à 1ng/ml, annuellement s’il est supérieur. Avec un dépistage individuel entre 70 et 75 ans. Ils conviennent qu’au-delà, compte tenu de l’évolution lente de ce cancer passé cet âge, le dépistage systématique est inutile. En s’appuyant sur de grandes études, ils arguent que le dépistage diminue le risque de mourir jeune d’un cancer de la prostate. Il est vrai que dans la tranche des 55-70 ans, le cancer peut être rapidement agressif et qu’une fois « sorti de la coque prostatique » et métastasé, les traitements (hormonothérapie et chimiothérapie) sont lourds et peu efficaces.
LUCILE DAUTREMENT