DOULEURS À CHACUNE SA RÉPONSE

Aiguës, chroniques, neuropathiques, cancéreuses, psychogènes... les douleurs sont multiples et certaines sont handicapantes. Elles sont cependant de mieux en mieux prises en charge.

Pendant longtemps, les douleurs sont restées au deuxième plan des préoccupations médicales. Il s’agissait avant tout de soigner. Les choses ont heureusement changé, du moins chez nous, et l’époque où on laissait souffrir les malades en fin de vie et les femmes enceintes est révolue.

Impact durable

Pourtant, il n’y a pas si longtemps, en 1990, les nouveau-nés subissaient encore des interventions chirurgicales sans bénéficier des antalgiques majeurs qui auraient pu les apaiser ! Au prétexte que leur système nerveux était immature et qu’ils ne sentaient donc pas la douleur ! On sait aujourd’hui que c’est faux et qu’au contraire une douleur éprouvée tout petit et répétée (comme lors d’une piqûre) laisse des empreintes profondes et amplifie plus tard la douleur ressentie dans les mêmes circonstances. Mais ce n’est pas si loin… La douleur, il est vrai, reste par bien des aspects une inconnue, un phénomène mystérieux que l’on n’arrive pas totalement à expliquer, même si ses mécanismes sont de mieux en mieux compris.

Prise en charge

Pour les médecins, les souffrances psychologiques en particulier, pourtant bien réelles, mais diverses dans leur expression et leur ressenti, sont encore difficiles à appréhender et les intrications entre douleurs physiques et douleurs morales difficiles à démêler, donc à traiter. Même les douleurs purement physiques sont encore souvent sous-estimées et donc insuffisamment soulagées…

Les trois Plans douleur successifs mis en place à partir de 1998 ont permis d’améliorer la formation du personnel médical et d’instaurer dans presque tous les départements des centres et des consultations de la douleur où exercent des équipes pluridisciplinaires (médecin, anesthésiste, neurologue, psychiatre, orthopédiste), mais tout n’est pas parfait. Cela dit, nous sommes parfois responsables : les hommes surtout ont tendance à minimiser leurs douleurs… devant le médecin, pas à la maison.

IDENTIFIER ET TRAITER AU CAS PAR CAS

La douleur est un symptôme d’alerte qui se déclenche lors d’une agression de l’organisme. Mais il y a toutes sortes de douleur, aux mécanismes très différents, qui par conséquent se traitent différemment.

Les douleurs jouent un rôle d’alerte, du moins les douleurs aiguës. Les douleurs chroniques, elles, deviennent inutiles. Elles peuvent même aggraver la maladie ou freiner la guérison.

Douleurs aiguës

Les douleurs qui surviennent de manière brutale et transitoire, sont dues à diverses lésions ou agressions externes ou internes : brûlure, piqûre, chute, coup, carie, mal de tête, infection, inflammation, règles… Elles signalent que quelque chose ne va pas dans le corps et qu’il faut réagir. Soit dans l’instant,en retirant sa main d’une casserole brûlante par exemple. Soit en prenant les mesures qui s’imposent : frotter et nettoyer une zone de peau blessée, aller chez le dentiste, percer un furoncle… Selon l’intensité de la douleur, la réaction peut se traduire par des pleurs et des cris (pas seulement chez les enfants !), de l’agitation, une augmentation de la fréquence cardiaque, de la transpiration, des nausées ou même un évanouissement. Même sans cela et même si la douleur ne risque pas de s’éterniser, personne n’a envie de souffrir, à moins d’être masochiste… La plupart du temps, les antalgiques courants, présents dans l’armoire à pharmacie, sont suffisants, mais il est toujours préférable de demander conseil à son pharmacien. D’une part, il saura vous indiquer le médicament le plus adapté, la dose efficace et le rythme des prises en fonction de vos symptômes et de la cause, d’autre part il attirera votre attention sur d’éventuelles contre-indications ou bien interactions avec d’autres médicaments que vous prenez peut-être en même temps.

Douleurs chroniques

Il en va autrement des douleurs qui persistent de façon continue ou intermittente au-delà de 3 mois. Provoquées par toutes sortes de maladies, polyarthrite rhumatoïde, hernie discale, cancer…, elles nécessitent souvent une prise en charge spécialisée.

• Douleurs neuropathiques, aiguës ou chroniques
  Elles résultent d’une atteinte du système nerveux central : sclérose en plaques, tumeur, traumatisme au cerveau, etc ; ou périphérique : après un zona, un accident ou une coupure, diabète, amputation (membre fantôme), radiothérapie… Elles se manifestent par des fourmillements, des sensations de brûlure, des décharges électriques, des picotements… difficiles à expliquer. D’où souvent une incompréhension et une mauvaise prise en charge.
• Douleurs psychogènes
  Elles sont dues à des troubles psychiques en dehors de toute lésion. Elles pourraient aussi être liées à un abaissement du seuil de perception de la douleur. C’est peut-être le cas de la fibromyalgie, maintenant prise au sérieux, qui provoque, outre des douleurs chroniques diffuses et fluctuantes, fatigue, sommeil perturbé, troubles dépressifs.

Douleurs particulières

L’Institut UPSA de la douleur donne régulièrement la parole à des spécialistes. Trois exemples récemment traités sur son site*.

• Douleurs et émotions
  Anxiété et dépression peuvent provoquer des douleurs physiques ou contribuer à leur chronicisation : céphalées, douleurs abdominales ou thoraciques atypiques, crises de panique… Selon le Pr Anne-Françoise Allaz (faculté de médecine de Genève), les personnes ayant subi maltraitance, abandon ou traumatisme dans l’enfance sont davantage touchées. La prise en compte de cette fragilité individuelle est indispensable dans la prise en charge de ces douleurs.
• Douleurs et catastrophisme
  La dramatisation, ou catastrophisme, amplifie la douleur et la prise anarchique de médicaments, exprimant peut-être, pour le Dr Jacques Wrobel (hôpital européen Georges-Pompidou, Paris), une prédisposition ou une vulnérabilité latente. On recherche auprès des autres l’empathie, mais sans vouloir diminuer sa douleur, d’où l’instauration d’un cercle vicieux. En plus des thérapies comportementales et cognitives, de l’hypnose et du soutien psychologique, un antidépresseur peut s’imposer en complément des antalgiques.
• Douleurs postopératoires
  Après une opération, le caractère inflammatoire de la douleur est plus ou moins marqué selon l’intervention et sa durée. Aujourd’hui on ne laisse plus souffrir les opérés : selon les cas, antalgiques morphiniques ou non, pompe d’ACP (analgésie contrôlée par le patient), prolongation de la péridurale ou bloc nerveux (injection d’une dose d’anesthésique dans un nerf ou un faisceau de nerfs). Le patient doit évaluer sa douleur et l’exprimer.
  *www.institut-upsa-douleur.org

SOLUTIONS À L’OFFICINE

Précisez bien à votre pharmacien l'intensité et le type de votre douleur, son origine, mais aussi votre âge, vos maladies et les médicaments que vous prenez par ailleurs.

Les médicaments antalgiques sont classés en trois catégories, selon le niveau de douleur sur lequel ils sont efficaces.

Trois paliers

• Palier 1
  Paracétamol, aspirine et ibuprofène (anti-inflammatoire non stéroïdien), sans ordonnance. Douleurs légères ou modérées : maux de tête, douleurs dentaires, musculaires, etc.
• Palier 2
  Opioïdes légers, codéine, dihydrocodéine, tramadol, néfopam, souvent associé à un antalgique de niveau 1 pour réduire dosage et effets secondaires. Sur prescription. Mal de dos ou rhumatismes le plus souvent.
• Palier 3
  Opioïdes forts dont la morphine, par voie injectable ou orale, en patchs, comprimés sublinguaux, applicateurs buccaux. Pour les douleurs intenses, postopératoires ou cancéreuses notamment, sur ordonnance, pour 28 jours seulement.

Autres recours

Quand ces médicaments classiques sont sans effet ou encore inadaptés, les médecins ont recours à d'autres classes de médicaments indiqués initialement dans d'autres pathologies.

• Certains antiépileptiques (à petites doses), antidépresseurs tricycliques, benzodiazépines, pour les douleurs neuropathiques.
• D'autres médicaments renforcent l'action des antidouleurs ou améliorent le confort en agissant sur les symptômes : antispasmodiques (coliques, règles douloureuses, contractions utérines au cours de la grossesse) ; myorelaxants pour réduire contractions et douleurs musculaires ; corticoïdes pour diminuer la douleur en agissant sur l'inflammation ; bisphosphonates pour les douleurs osseuses.
• Homéopathie. Arnica montana, douleurs musculaires, Ranunculus bulbosum, douleurs dentaires et névralgies, Belladonna, migraines, etc.
• Méthodes non médicamenteuses. Massages de kinésithérapie, acupuncture, sophrologie, hypnose, thérapies cognitivo-comportementales, thermalisme, électrostimulation transcutanée (petits appareils à courant basse fréquence) ; neurostimulation implantable pour les douleurs chroniques insupportables (dorsales, sciatique).

EVELYNE GOGIEN